Meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa

                                                                              V........................................... dňa....................

                                                               	Okresný úrad Myjava
						Odbor starostlivosti o životné prostredie
						Moravská 1
						907 01 Myjava

Vec: Žiadosť

Žiadam v zmysle § 21 ods. 1 písm. c) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení o povolenie na vypúšťanie odpadových a osobitných vôd do povrchových alebo podzemných vôd*

1.	charakteristika, druh odpadových vôd:
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2.	množstvo vypúšťaných OV:

max. hod. prietok	priemerný prietok	
l/s	l/s	m3/deň	m3/rok	

3.	časový režim vypúšťania OV (koľko hodín v dni, dní a mesiacov v roku):
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4.	lokalizácia miesta vypúšťania OV:
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5.	charakteristika, veľkosť zdroja znečistenia:
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                                                                                             Podpis navrhovateľa 
                                                                                    Meno, priezvisko a funkcia osoby 
                                                                                      oprávnený konať za právnickú 
                                                                                     osobu (odtlačok pečiatky, podpis)

Prílohy:
•	stanovisko príslušného podniku povodia ( vypúšťanie do povrchových vôd)
•	Hydrogeologický posudok (vypúšťanie do podzemných vôd)

* nehodiace sa prečiarknúť